Schedule 4
, (नियम ९ को उपनियम (५), नियम १६ को उपनियम (५), नियम २०, नियम २२ को उपनियम (३), नियम २४ को उपनियम (१०), नियम २५ को उपनियम (८), नियम २७ को उपनियम (२) र नियम ३१ को उपनियम (५) सँग सम्बन्धित) …………………………. मुचुल्का
निर्वाचन आयोग
प्रमुख÷सहायक नाम दर्ता अधिकारीको कार्यालय
………….. जिल्ला…………………….
गाउँपालिका /नगरपालिका वडा नं…….
मिति …………………….मा प्रकाशित मतदाता नामावली सङ्कलन तथा अद्यावधिक कार्यक्रम बमोजिम……………………………………………. विषयको सूचना आज मिति ……………………… को दिन …….. बजे हामी तपसिलका मानिसहरूको रोहवरमा यस कार्यालयमा प्रकाशित/टाँस गरिएको व्यहोरा ठीक साँचो हो भनी हामी देहायका व्यक्तिहरूले यो मुचुल्का गरिदियौँ ।
तपसिल :-
१. …………….गा.पा.÷न.पा. वडा नं…. बस्ने वर्ष …….को श्री ……………………………………….
२. …………….गा.पा.÷न.पा. वडा नं…. बस्ने वर्ष …….को श्री ……………………………………….
मुचुल्का गराउने कर्मचारीको
नाम, थर :-
दस्तखत :-
पद :-
मिति :-